中医药防治化疗引起的心、肝、肾损害研究进展(2)
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在化疗期间，有些患者的胃肠道反应往往比较剧烈，且中药的口感不佳，故内服法往往难以进行，中药注射液可以在此时间段发挥重要预防作用。目前临床常用的护心中药注射液有参麦注射液、丹参注射液、参芪注射液等，尤以参麦注射液使用最多。该注射液主要由红参、麦冬的提取物组成，此药化裁于名方“生脉散”。中医认为其可治疗气阴两伤证，主入心肺两脏，而化疗最易损伤心之气阴，故该方最为对证；西医认为其有抗心律失常、抗休克、调节免疫、强心和抗炎等作用，能够缓解心脏功能不足，改善症状，临床使用该药单用或者联合其他中药、西药，均可取得良好的效果。丹参注射液主要成份为丹参提取物，主要功效为活血化瘀，其药性较平和，祛瘀而不伤正，且适应症广泛，西医多种血栓性疾病均可使用，临床可以作为各种中西药物疗法的辅助。参麦注射液和丹参注射液从中医的角度正好切中化疗心损伤“虚”和“瘀”两个治疗要点，故临床中药注射液使用可以此两药为纲进行联用。
2 肝损害
化疗药物引起的肝损害主要是由于化疗药物及其代谢产物对肝脏的直接毒性作用所致，其中以CTX、ADM、5-Fu、MMC、VP–16最为明显，发生机制为氧自由基、亲电子产物及超氧化离子引起的脂质过氧化作用，损伤肝细胞膜及各种细胞器膜，最终导致细胞损伤[16]，早期表现为坏死、炎症，长期用药可出现纤维化、脂肪性变、肉芽肿形成、嗜酸性粒细胞浸润等慢性肝损伤[17]。目前临床多采用肝功能进行监测，主要指标为ALT、AST、TB、DB等，西医常用还原型谷胱甘肽[18]、复方甘草酸苷[19]、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵[20]、复方二氯醋酸二异丙胺、硫普罗宁等进行防治。中医在防治化疗引起的肝损方面有一定的特色。
2.1 中药内服 刘雪梅等[21]使用健脾活血中药联合谷胱甘肽防治肝癌化疗栓塞术后肝功能损害34例，中药组方以党参、黄芪、淮山药、薏苡仁、茯苓、白术、三七、甘草为主，结果提示治疗组ALT、AST、TB、DB较化疗前无明显改变，而对照组均较化疗前升高，且有显著性差异。章杰[22]使用疏肝健脾法治疗化疗引起的肝损害30例，中药处方以柴胡、黄芪、香附、郁金、党参、白术、茯苓为主，总有效率为93.33%。黄智芬等[23]使用茵陈蒿汤加味治疗肿瘤化疗药物所致肝损害30例，总有效率为86.7%。张春霞等[24]使用护肝宁防治化疗性肝损害，结果提示治疗组53例，67.9%肝功能恢复正常，总有效率为78.1%；预防组84.9%肝功能正常；对照组62.5%肝功能正常。杨洁等[25]使用益肾养肝合剂辅治化疗后肝损害，总有效率达86.4%。
中医认为，化疗引起的肝损害多表现为脾胃肝胆方面的症状，邪毒伤及脾胃，运化失常则水谷精微不能化生气血，变为湿邪，内蕴脾胃，日久化热，湿热相合，土壅木郁，蕴蒸肝胆，肝失于疏泄，严重者胆汁不循常道，泛溢皮肤，变为黄疸。该病的中医治疗原则为疏肝健脾化湿，辨证应注意湿邪的轻重以及寒热性质，从而考虑扶正和祛邪药物的比例，总体以扶正为主，结合祛湿、疏肝等方法，可以取得良效。中医认为脾胃为后天之本，辨治尤重脾胃，脾胃不健，百药难施；西医认为肝为药物代谢的主要场所，肝的代谢功能失常则容易出现药物以及各种体内代谢产物的中毒。中医所讲的脾胃和西医所指的肝均是人体的重要枢纽，能够在代谢的中间环节起到决定性的作用，故临床尤为重视其作用，由此可见，中医和西医的总体治疗原则上还是有一定的吻合之处。
2.2 中药注射液 王雪红[26]使用复方苦参注射液预防乳腺癌CAF方案化疗对肝的损害，共治疗患者60例，结果提示治疗组胆红素升高率为1.7%，与对照组无显著差异；转氨酶升高率为3.3%，效果优于对照组。李毅刚[27]使用复方苦参注射液治疗化疗后肝损害52例，总有效率达90.4%。
复方苦参注射液由苦参和土茯苓的提取物组成，从传统的中医观点来看，两味药物均是清热解毒利湿之品，用量过大会伤及脾胃，导致脾胃虚寒，在此并不是十分对证，但是通过现代药理研究发现，该药有抗肿瘤、缓解癌痛作用，且配合放、化疗能起到增效减不良反应，其中的苦参碱起到主要作用，可以诱导肝细胞微粒体药物代谢以及清除氧自由基，降低血清胆红素，起到保护肝功能的作用[28-29]，故这又是中药的一个新的应用。通过中药的现代研究，可以一定程度上拓宽中药的应用范围，从中发现一些临床有效且高效的药物，这也是未来中药研究的一个方向。
3 肾损害
顺铂、大剂量甲氨蝶呤、链脲菌素等是最易导致肾脏毒性的药物，其中以顺铂最甚，以此为例说明。顺铂通过肾脏代谢，可引起肾上皮细胞变性和近曲小管坏死间质水肿、肾曲小管明显扩张和管型形成[30]，其机制可能为自由基产生破坏细胞膜和抗原抗体复合物沉积于肾引起的非特异性炎症反应[31]，早期表现为水肿、贫血、乏力等，严重者可有急性肾衰竭表现，实验室检查出现血尿、蛋白尿、血尿素氮和血肌酐增高。目前临床采用B超、肾功能进行监测，西医多用限制剂量、水化碱化尿液进行防治。西医在防治该病方面缺乏特异性的疗法，中医治疗可以发挥一定的优势。
刘厚颖等[32]使用济生肾气丸加味预防顺铂化疗后肾毒性36例，结果提示治疗可以有效防止化疗引起的β2-MG、血BUN、血Cr升高，总有效率达94.4%。黄莉等[33]使用中药内服加灌肠结合西医对症支持治疗化疗后肾功能损害60例，内服方以益气健脾、利湿泻浊为主，灌肠方以泻火解毒、育阴潜阳为主，总有效率83.3%。
中医防治化疗肾损害主要以中药内服为主，预防主要以扶正为主，根据患者证型不同或者基础差别，有补肾精、肾气、肾阴、肾阳之不同；治疗化疗所致的肾功能不全，则扶正和祛邪并举，同时可以加用灌肠法，该病以湿邪为最，治疗的关键在于通腑，中医认为溺窍为邪之出路，由于脏腑功能失常，小便不通，邪不能出，必要开其旁路，引邪外出，中医祛邪有“汗、吐、下”三法，此邪在下焦，宜用下法，通其腑气，引湿浊邪气从大便而出，邪去则正安。
4 总 结
目前，临床防治化疗引起的心肝肾等脏器损害多采用与化疗同步使用预防药物，西医疗法可以起到一定的效果，但是仍需注意化疗药物的累积用量、个体敏感性的差异等问题，密切监测患者脏器功能，加强预防，早期诊治。中医药疗法目前临床常用的主要是中药注射液，如参麦注射液、复方苦参注射液使用较为多见，且疗效满意。从现有文献资料来看，中医防治该类疾病有很大的发展空间，通过辨证论治，使用中药内服亦可以取得很好的疗效，且有时能够解决西医比较棘手的问题，尤其是肾损害的防治独具特色，故临床应该加强中西医结合防治，提高总体的疗效。我们认为，未来的工作重点应该集中在以下几点：(1)发挥中医的优势，建立中医特色的中西医结合预防体系，起到减毒增效的作用；(2)开展多中心随机双盲对照临床研究，以进一步证明这些方法的有效性，建立中医特色的循证医学资料。
参考文献
[1] 王哲海,孔莉,于金明，等.肿瘤化疗不良反应与对策[M].济南:山东科学技术出版社,2002：5 ......
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